Rol compartido de los prestadores, gestores y pacientes en los desafios gerenciales de la atencion primaria

Aunque no siempre es evidente, en la Atención Primaria (AP) se invierten considerables recursos buscando mejorar los indicadores relacionados primordialmente a la efectividad, eficiencia, resolutividad, accesibilidad, uso y calidad de los servicios de salud. La efectividad en el logro de los objetivos planteados para la AP, dependerá tanto de la cantidad total de recursos disponibles para este inversión, como de la calidad del gasto ejecutado. Entre los factores que condicionan el monto total invertido el determinante más directo es obviamente la porción del Producto Bruto Interno (PBI) que cada país invierte en salud, así como en otros sectores relacionados a la calidad de vida ―vivienda, trabajo, seguridad pública, desarrollo social sustentable. Esta fracción del PBI orientado a los sectores sociales varía ampliamente entre realidades. Más aun tratándose de naciones en desarrollo con economías emergentes o periféricas. Entre las situaciones que determinan este monto del PBI invertido, las más importantes son el nivel de desarrollo socioeconómico alcanzado por el país como un todo, la tendencia a la exclusión de amplios sectores sociales empobrecidos y marginados, los partidos políticos y algunas consecuencias de la globalización, tales como las inversiones, los capitales especulativos, los precios internacionales del petróleo, las bolsas de valores, el cuidado medio ambiente, el fantasma del desastre nuclear, e incluso los gastos de defensa condicionados por conflictos externos e internos y la lucha contra el terrorismo.
La calidad del gasto, por su lado, dependerá de cómo se consiga equilibrar la cobertura de las obligaciones y derechos de los diferentes actores de la AP, los cuales pueden ser: -Gestores:Directores, gerentes o administradores, tanto del propio servicio de AP como de los niveles inmediatos superiores, sea este municipal o regional. Su función es promover y facilitar el cumplimiento de la normatividad en salud, proveer de insumos a los niveles operativos, y verificar que los procesos, productos intermedios y resultados, sean alcanzados por el sistema. No se considera en este grupo al nivel encargado de emitir la normatividad macro para la conducción o rectoría del Sistema, sea éste regional ―en países federados― o central ―nacional.-Prestadores:Profesionales y técnicos que prestan servicios directamente a los pacientes o usuarios de la AP. Ellos incluyen a los recursos humanos que trabajan en el primer nivel de atención, y en algunos sistemas también el segundo nivel. -Usuarios/Pacientes:Población que recibe las prestaciones de salud, ya sean ellas demandadas en respuesta a una necesidad de salud (pacientes), o como beneficios de programas de prevención y promoción de la salud (usuarios). -Entidad Financiadora:Proveedor de los recursos financieros necesarios para que los gestores y prestadores puedan desempeñar adecuadamente su labor. Suele tener un rol asegurador, como los Institutos de la Seguridad Social o de los Seguro Integrales de Salud financiados vía impuestos. Usualmente ejercen control indirecto sobre los procesos prestacionales, con vistas a optimizar su rentabilidad sanitaria. En el ámbito no público, este rol suele estar encarnado por los seguros privados o Empresas Prestadoras de Servicios.
A excepción de los montos para garantizar el pago de los trabajadores que laboran en salud, y otros costos fijos, existen múltiples opciones para invertir los recursos destinados a la AP, y la decisión sobre cual tomar dependerá de la perspectiva de quien determine el gasto. Por ejemplo, la clase dirigente podrá inclinarse por priorizar la compra de equipos, así como la construcción, reparación o reforma de la planta física de establecimientos, los cuales dan mayores réditos políticos. El público podrá insistir en destinar fondos a proporcionar mayores y mejores stocks de medicamentos, especialmente los más novedosos y que aparecen como una promesa en las noticias. Los prestadores, por su lado, podrán pensar que la mejor inversión es comprar la última tecnología diagnóstica o incrementar las competencias de los propios recursos humanos, mientras que los gestores encargados de dirigir el sistema podrían apostar por medios para incrementar la calidad de los servicios o perfeccionar procesos de desarrollo institucional .
Dadas las múltiples vertientes posibles para toda intervención, siempre existirán situaciones que constituyen desafíos en el manejo de recursos. Ellos constituyen retos extraordinarios para la gestión, por cuanto pueden generar un antagonismo encubierto entre actores clave. Algunos ejemplos de desafíos en el manejo de recursos pueden ser: -Una infraestructura moderna y dotación de alta tecnología, juzgada ideal por los prestadores y gestores, pero percibida como deshumanizada por los usuarios . -Los mecanismos de auditoría, que aun cuando buscan proteger a los pacientes de decisiones inadecuadas, y al sistema de un incremento de costos sin substancia, son percibidos como elementos de agresión por los médicos.-El monitoreo estrecho de los servicios recibidos por los beneficiarios, que a pesar de justificarse por la búsqueda de la calidad en la asignación del gasto sectorial, secundariamente generan una mayor carga de trabajo administrativo para el prestador, agravando su ya abarrotada labor . -La protocolización basada en la evidencia de los procesos asistenciales, que aunque en principio es relevante para mejorar la efectividad clínica y aminorar costos, son vistas como intrusión en el acto médico.-La distribución inequitativa de las cargas de trabajo entre profesiones corporativas, que ocasiona que un personal desarrolle mayor número de actividades mientras que otro, que podría colaborar, es maniatado por estatutos o normas institucionales que no les permiten desempeñarse en un área específica (por ejemplo entre médicos, enfermeras y auxiliares o entre odontólogos y técnicos).
Ante estos desafíos en el manejo de los recursos, siempre es posible que algunos actores de la AP perciban que sus necesidades o expectativas no son atendidas. Si la situación es inadecuadamente sobrellevada, ello podrá conducir a un desempeño menor al deseable en toda la organización. Las respuesta a estos desafíos en el manejo de recursos puede ser diversa. El modo más común es que los gestores o financiadores endurezcan su línea e impongan una solución que debe ser aceptada por los otros participantes. Está actitud tiene cierta lógica por cuanto para la legislación y fiscalización, el éxito o fracaso en la canalización de los recursos destinados a la AP, sólo acarreará premios o castigos para estos financiadores y gestores. No obstante, la atención a las necesidades y expectativas de la población y de los prestadores, son estructural y funcionalmente fundamentales para la efectividad del trabajo realizado. Por ello, cuando éstos últimos no se sienten escuchados, la salida que ocasionalmente les queda es buscar ejercer presión a través de huelgas, favores políticos, medios de comunicación o marchas y otras manifestaciones populares. Con ello, ocasionalmente consiguen forzar a gestores y financiadores a aceptar su posición, aunque con un costo secundario al desenlace. En ambos casos, ya sea porque el modo de solución es impuesto por autoridades con poco conocimiento de la realidad local, o porque se provoca una situación de desasosiego o tensión, la solución suele distar de ser la óptima. Aqui abogamos por la solución compartida a las situaciones anteriormente descritas, concepto relacionado al partnering propuesto en documentos de origen anglo-sajón . Ello implica el establecimiento de instancias formales o informales de concertación que agrupen a los participantes previamente descritos, para entre todos adoptar la salida que mejor represente las opciones de los diversos grupos implicados.
Este abordaje de roles compartidos por actores múltiples, tiene una gran dificultad: financiadores y gestores deben ceder poder a prestadores y usuarios/pacientes, para lo cual se requiere una cuota de humildad considerable. Las ventajas, no obstante, son múltiples. Por un lado permitirá aprovechar mejor el conocimiento de la realidad de quienes desde diversos ángulos viven el día a día de la AP. Este modo de actuar se relaciona a lo que se viene denominando la Gestión del Conocimiento o Knowledge management en inglés. Este concepto se ha mostrado de gran relevancia para mejorar los sistemas de Medicina Familiar y AP, en diversas realidades. Por otro lado, los roles compartidos incrementan la satisfacción de pacientes y prestadores, al sentirse en control de las decisiones que los atañen. Ello es más relevante con intervenciones dirigidas a poblaciones vulnerables, cuyas necesidades deben moldear fuertemente los servicios a recibir .
Finalmente, diversas experiencias han demostrado que un compromiso amplio de múltiples participantes, como esta propuesta de roles compartidos, incrementa la sostenibilidad en el tiempo.
Diversas iniciativas de gestión compartida o co-gestión de servicios, especialmente desarrolladas en las realidades latinoamericanas, han buscado asentarse en dicha participación de múltiples participantes. No obstante, lograr este anhelo es sumamente difícil, e incluso en las experiencias mencionadas se han reportado limitaciones patentes para lograr una real representatividad de la comunidad, y así efectivizar un real compartir en las decisiones.